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365-bifa - 讲解洋地黄,这是我见过最牛X的文章!

   2020-01-11 14:46:53   

       

365-bifa - 讲解洋地黄,这是我见过最牛X的文章!

365-bifa,六味地黄丸

专治肾虚肾亏

他的主要成分是地黄

地黄,医考君我倒不熟,

他家的外国亲戚洋地黄

我倒是很熟

今天我们来介绍介绍

心衰治疗界的战斗机:洋地黄

我们知道,洋地黄最常见的作用就是强心

推理:

洋地黄主要是通过抑制钠钾泵

细胞内的na+出不去

细胞内na+就多了

na+和k+不能交换了

那只有通过na+和ca2+交换出去了

na+出去了,ca2+进来了

细胞内ca2+增加

ca2+促进心肌收缩

①心肌收缩能力加强

一定要记住这一点

这是推理的基础,基础中的基础

②兴奋迷走神经

心肌收缩能力增强,心排量增加

反射性兴奋迷走神经

让心排出量不要太多

此外增加心肌对迷走神经的敏感性

大家还记得兴奋迷走神经吗

他对心脏是负性作用

延迟房室传导

洋地黄的三大作用机制:

①心肌收缩能力加强

②反射性兴奋迷走神经

③延迟房室传导

适应症

慢性收缩性心力衰竭

伴有室上速、房颤者为最佳

推理:

①慢性收缩性心力衰竭

靠的是心肌收缩能力加强的作用

②室上速、房颤者

室上速、房颤不算可怕

不会立马死人

怕的是心房率加快引起心室率的加快

心室跳得快,血液就没办法回流

导致心排出量减少

怎么办?

第一,减慢心房率

第二,就算减慢不了心房率

也不能让心室率快

第一,靠的是兴奋迷走神经的作用

(心房迷走神经分布多,心室迷走神经分布少)

第二,靠的是延迟房室传导的作用

禁忌症

这张表格重点记忆

推理:

①预激综合征

预激综合征是节外生枝

窦房结发出冲动

原来只有一条道到达心室

现在有两条道了(图中绿色)

主干是房室传导

小路是预激综合征节外生枝的那根枝

洋地黄你把主干道堵了(延迟房室传导)

我窦房结发放的冲动没办法,只有小路走了

这不是加重病情吗???

②单纯重度二尖瓣狭窄

重度二尖瓣狭窄容易引起房颤

记住:

重度二尖瓣狭窄

①伴窦性心律是禁用洋地黄的

②伴急性肺水肿是禁用洋地黄的

③伴房颤是可以用洋地黄的

推理:

单纯的重度二尖瓣狭窄

左室回流障碍,容易引起肺淤血

洋地黄增强右心室收缩力,会加重肺淤血

所以不能用

重度二狭伴窦性心律

重度二尖瓣狭窄的时候

左心房的血液进入左心室受限

左心室的血都很少了

你增强心肌收缩力有啥用

你把心肌收缩力增强后

你让他泵啥出去啊,泵毛线呢

心排量并不会增加

所以对改善心衰没有帮助

此外洋地黄还可以抑制窦房结

使心率减慢

心输出量不更低了吗

所以不能用

重度二狭伴急性肺水肿

重度二狭时左心房的血流往左心室受限

这不就瘀滞在左心房和肺静脉内了吗

肺的血排不出,就水肿了

咱们上面推导过

左心房的血流不到左心室

都没多少血射出去

增强心肌收缩力有啥用

并不能减轻肺淤血

此外

如果使用洋地黄增强了右心收缩力

右心泵入肺动脉血液多了

那肺里面血不就更多了

那水肿不就更厉害了吗

所以不能用

重度二尖瓣狭窄伴房颤

房颤怕的不是心房跳得快

而防止他传导到心室,引起心室快

心室率过快易诱发和加重心力衰竭

洋地黄能减慢心房率

从而减少下传,如果伴有下传

洋地黄还可控制心室率

所以可以用

二度或高度房室传导阻滞/病窦

洋地黄的三大作用机制:

反射性兴奋迷走神经,对心肌是负性作用

心肌自律性下降加重病窦的症状

延迟房室传导,对心肌是负性作用

心肌方式传导性下降加重房室传导阻滞的症状

所以不能用

肥厚性梗阻性心肌病

肥厚性心肌病就是心脏中的muscle man,

muscle man一般拉伸动作(比如劈叉)不在行

所以肥厚性心肌病是舒张功能障碍

洋地黄是增加心肌的收缩功能

你舒张功能障碍管我毛事

你肥厚性心肌病也就算了

你tm还肥厚性梗阻性心肌病

你舒张功能障碍

本来就不是我洋地黄的适应症,

你把我的流出道梗阻了,我收缩加强

你说我血往哪打??往哪打???

所以不能用

急性心梗24h内慎用

很多参考书写的是这个禁用

但是医考君翻阅8版教材和14版实用内科

以及相关指南,都未明确写禁用

咨询几位心内专家也是慎用

心梗急性期主要是心肌间质水肿

引起心室容积减小

效果和心肌舒张功能障碍类似,

意味着不存在收缩力障碍的问题

此外心梗后梗死去失去收缩能力

非梗死区收缩力若增强

就会造成心脏不协调性收缩

从而影响心输出量

还有就是心梗后可有全身缺氧

缺氧更易发生洋地黄中毒

所以不宜用洋地黄

但是

若是急性心梗有房颤伴快速心室率

可以用洋地黄减慢心室率

或者由严重的肺水肿

这时候要死人了

可以慎重选择洋地黄

慎用

肺心病 慎用

肺功能不好

容易引起缺氧的表现,

缺氧会抑制钠钾泵(泵的运作需要能量)

和洋地黄功能一样

抑制太多的钠钾泵

所以缺氧非常容易引起洋地黄中毒

缩窄性心包炎

和肥厚性心肌病一样

是属于舒张功能障碍的疾病

洋地黄用于收缩功能障碍的心衰

所以不能用

毒性反应

(1)胃肠道反应--厌食

最早表现

(2)心律失常

快速房性心律失常+传导阻滞:最特征性表现

室早二联律:最多见表现

(3)中枢神经系统

黄视绿视

推理:

(1)胃肠道反应

因为胃肠道迷走神经最多

(2)心律失常最特征性表现

快速室性心律失常+传导阻滞

传导阻滞很好理解

那么这个快速房性心律失常怎么理解?

洋地黄主要是通过抑制钠钾泵

引起细胞内k+减少

大家可以粗略的认为

静息电位=k+外流的多少

细胞内k+减少,外流的就少,静息电位上

高到阈电位就发生动作电位,心脏就跳一下

所以自律性增加

容易引起快速房性心律失常

最多见表现:室早二联律

也是因为自律性增加

加上控制心室的迷走神经少的缘故

所以中毒时容易出现室性心律失常

(3)黄视绿视

治疗

停用洋地黄

出现低k+先补k+

细胞内低k+引起心肌细胞自律性增高

是引起心律失常的原因,所以要补k+

补k+后,自律性下来了

啥抗心律失常的药物都可以不要用了

不低k+,用苯妥英纳

(①抑制室性心律失常

②苯妥英纳和洋地黄竞争钠钾泵

解除洋地黄的毒性)

禁用电除颤,容易引起室颤

(电除颤后,各大自律细胞归零

但是心室的自律性增加,容易发生室颤)

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